L'affaire des surirradiés d'Epinal

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In History
  • Début de l'affaire

    Début de l'affaire
    Plusieurs journaux signalent que des troubles apparaissent chez des patients traités par rayons à l’hôpital Jean Monnet pour des cancers de la prostate.
  • le centre hospitalier Jean-Monnet d’Epinal est mis en examen en tant que personne morale pour « omissions de porter secours »

  • l'Agence régionale de l'Hospitalisation (ARH) de Lorraine annonce qu’un dysfonctionnement

    l'ARH de Lorraine annonce qu’un dysfonctionnement au sein du service de radiothérapie de l’hopital Jean Monnet d’Epinal est à l’origine d’un surdosage de radiations sur 23 patients (dont un décédé) traités pour des cancers de la prostate entre mai 2004 et mai 2005. Sont en cause une "mauvaise utilisation" d'un nouveau logiciel acquis en mai 2004, des erreurs de paramétrage et "manque de maîtrise technique" du personnel, causant une surexposition de 20% aux rayonnements.
  • Trop faibles indemnisations

    Trop faibles indemnisations
    La directrice de l’hôpital déclare que les indemnisations sont en cours, l’avocat d’un blessé critique leur faiblesse.
  • Premières plaintes de patients irradiés

  • Ouverture d'une information judiciaire.

  • l’ARH annonce la fermeture provisoire du service de radiothérapie

    l’ARH annonce la fermeture provisoire du service de radiothérapie
  • l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) rendent leur rapport.

    Les conclusions pointent un enchainement de défaillances. L’ARH annonce que la cause de l’accident est l’incompréhension du mode d’emploi du logiciel qui n’était fourni qu’en anglais. Le ministre Xavier Bertrand annonce le changement de logiciel ainsi que des sanctions et suspend 2 radiothérapeutes et un radio-physicien. Au total 14 plaintes ont été déposées
  • Demande d'évaluation de la qualité des pratiques de l'hôpital entre 2001 et 2006

    Xavier Bertrand, ministre de la Santé charge l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) d'une évaluation de la qualité des pratiques de l'hôpital entre 2001 et 2006 (pertinence des choix thérapeutiques et risque pour les patients).
  • l'IRSN rend un rapport accablant

    l'IRSN rend un rapport accablant
    l'IRSN rend un rapport accablant : découverte d’une 24e victime - on compte désormais 4 morts et 20 surirradiés - 397 autres patients auraient reçu une dose supérieure de 8% à la normale entre 2001 et 2006 suite à « une erreur de comptage » des doses délivrées. Au total, 16 plaintes ont été déposées : 5 pour homicides involontaires et 11 pour blessures involontaires.
  • L'instruction judiciaire est transférée d'Epinal à Paris.

  • Un 5ème patient victime de surdose décède.

  • création de l’AVSHE, Association Vosgienne des Surirradiés de l’Hôpital d’Epinal

    Philippe Stäbler en est le président.
  • Les juges Anne-Marie Bellot et Pascal Gand du pôle de santé publique du TGI de Paris sont désignés pour instruire le dossier.

  • 12 nouveaux cas de surirradiations sont signalés au cours d’appels au numéro vert mis en place par les autorités.

  • Bachelot : l'affaire est "plus grave que prévu"

    Bachelot : l'affaire est "plus grave que prévu"
    Roselyne Bachelot, Ministre de la Santé, annonce que "300 autres malades ont reçu des doses de rayons trop fortes" à Epinal et que l'affaire est "plus grave que prévu". La faute, cette fois, à une erreur de paramétrage du logiciel maison. Elle met en place un numéro vert pour les 4.500 patients du centre de radiothérapie qui auraient subi des surdoses depuis le dysfonctionnement de l’appareil en 1989.
  • Roselyne Bachelot reçoit une délégation de victimes

  • Convocations devant le conseil de l’ordre des médecins

    Convocation devant le conseil de l’ordre des médecins des 2 radiothérapeutes (Michel Aubertel et Jean-François Sztermer) impliqués dans l’affaire. Audience renvoyée au 7 décembre.
  • première réunion d’information à Epinal avec les juges d’instruction pour les surirradiés qui ont porté plainte.

  • L'ASN renforce les contrôles

    les responsables de l'Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) annonce que l'organisme va consacrer l'essentiel de l'augmentation de ses moyens au contrôle des radiothérapies.
  • Roselyne Bachelot présente les mesures nationales mises en place pour renforcer la sécurité et la qualité de la radiothérapie.

  • Les surirradiés demandent la reconnaissance du statut de victimes et des indemnisations.

  • L'assurance demande une expertise de chaque patient

    L'assureur de l’hôpital dépose un référé devant le TA de Nancy afin de procéder à une expertise de chaque patient pour déterminer s’il existe un lien entre le préjudice subi et les accidents de surirradiations.
  • Roselyne Bachelot réitère "son soutien sans faille" aux patients surirradiés d'Epinal.

  • Manifestation de 120 surirradiés devant la préfecture des Vosges.

  • Roselyne Bachelot annonce qu'une avance d’indemnité de 10.000€ sera versée à 500 irradiés d'Epinal.

    Roselyne Bachelot annonce qu'une avance d’indemnité de 10.000€ sera versée à 500 irradiés d'Epinal.
  • Comparution devant le conseil de l’ordre des médecins des deux radiothérapeutes.

    Décision rendue le 1/02/08.
  • Nouvelle expertise : "erreur systématique de calcul des temps de traitements"

    Une nouvelle expertise met en évidence "une erreur systématique de calcul des temps de traitements" dans le service de radiothérapie de l'hôpital d'Epinal de septembre 1987 à juillet 2000.
  • Les surirradiés annoncent qu’ils vont poursuivre l’assureur de l’hôpital.

    Le but étant que les fonds de la solidarité nationale soient remboursés.
  • premiers versements des indemnités aux victimes par l’Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux (ONIAM).

  • 9 nouveaux cas de surexposition

    9 nouveaux cas de surexposition sont décelés au centre hospitalier d'Epinal à la suite de la mise en place d'un dispositif de surveillance médicale des anciens patients (9 femmes traitées pour un cancer du sein en 1993 et 1999). L’une d’entre-elle porte plainte. Ces nouveaux cas s’ajoutent aux quelques 4900 victimes déjà recensées.
  • 1ère sanction pour les médecins

    Les deux radiothérapeutes de l'hôpital d'Epinal sont condamnés à six mois d'interdiction d'activité par le conseil lorrain de l'ordre des médecins pour leur gestion de l'accident.
  • Le service de radiothérapie rouvre ses portes, après avoir reçu le feu vert de l’ASN.

    Le service de radiothérapie rouvre ses portes, après avoir reçu le feu vert de l’ASN.
  • L'hôpital fait marche arrière

    L’hôpital Jean Monnet fait machine arrière et met fin à la procédure administrative controversée qui visait à contester l’existence des surirradiations.
  • Visite de Roselyne Bachelot à l’hôpital Jean Monnet

    Visite de Roselyne Bachelot à l’hôpital Jean Monnet
    Visite de Roselyne Bachelot à l’hôpital Jean Monnet où elle rencontre les surirradiés et valide les nouvelles méthodes du service de radiothérapie.
  • une cellule d’appui accompagnant les centres de radiothérapies dans leur démarche de sécurisation est mise en place

  • La ligue contre le cancer se constitue partie civile

    La ligue contre le cancer se constitue partie civile dans l’affaire des surirradiés pour pouvoir suivre pas à pas l’avancée de l’instruction et soutenir les victimes dans leur combat.
  • Roselyne Bachelot révoque le chef de service de radiothérapie

  • 4 surirradiés saisissent le tribunal

    4 surirradiés qui font partie des victimes ayant reçu les plus fortes surdoses de radiation saisissent le tribunal, ils n’ont toujours par reçu d’indemnisations.
  • Une convention d’indemnisation est signée

    Une convention d’indemnisation est signée. Elle consiste à indemniser rapidement les victimes de surdoses de radiations sur la base d'une expertise médicale. L’assurance de l’établissement hospitalier débloque 16,5 millions pour indemniser à terme les surirradiés.
  • 4 mises en examen

    : l’ancienne directrice de l’hôpital, Dominique Capelli, est mise en examen pour non-assistance à personne en danger. Les 2 anciens radiothérapeutes de l’hôpital Michel Aubertel et Jean-François Sztermer, ainsi que l’ex-radiophysicien, Joshua Anah sont mis en examen pour homicides et blessures involontaires ainsi que non-assistance à personne en danger.
  • Deux nouvelles mises en examen

    l’ancien directeur de l’Agence d’hospitalisation de Lorraine, Jacques Sans, et l’ancienne directrice départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (Ddass), Francette Meynard, viennent sont mis en examen pour « omission de porter de secours ».
  • une expertise médicale confirme que la surirradiation est responsable de la mort d’un des 5 patients décédés après avoir été traités à l’hôpital Jean Monnet

  • Les juges d’instruction rencontrent les 158 parties civiles de l’affaire

    Les juges d’instruction rencontrent les 158 parties civiles de l’affaire
    les juges d’instruction du pôle de santé publique de Paris rencontrent les 158 parties civiles de l’affaire pour notifier aux victimes une série d’expertises et les informer sur l’avancée des investigations.
  • Une provision supplémentaire de 5.000 € par victime

    l’association de défense des surirradiés d’Epinal obtient de l’assureur hospitalier une provision supplémentaire de 5000 € par victime qui s’ajoutent aux 10.000 €déjà obtenus et versés par l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux).
  • Perquisition au ministère de la santé à Paris

    fin juin, une perquisition a lieu au ministère de la santé à Paris dans les bureaux de la Dhos (Direction de l’Hospitalisation, de l’Organisation et des Soins). Les enquêteurs veulent connaitre le niveau d’information du ministère.
  • "le service de radiothérapie fonctionnait de façon presque autonome, quasi autarcique"

    "le service de radiothérapie fonctionnait de façon presque autonome, quasi autarcique"
    Un rapport de la chambre régionale des comptes de Lorraine, révélé par l’Est Républicain, révèle que le service de radiothérapie fonctionnait "de façon presque autonome, quasi autarcique", sur la période étudiée entre 2001 et 2006.
  • Premières indemnisations définitives

  • 16/07 : suicide d’un surirradié qui faisait partie des 24 malades ayant reçu la plus forte quantité de rayons

  • les juges d'instruction du Pôle de santé publique de Paris bouclent leurs investigations

  • un malade victime de fortes surirradiations attaque l’assureur de l’hôpital qui refuse d’indemniser l’aggravation de son état de santé en dépit d’un accord passé

  • Réquisitions écrites du parquet de Paris qui ne retient pas l’homicide et les blessures involontaires contre les 2 médecins du service de radiothérapie

  • une ordonnance indique que les magistrats instructeurs du Pôle de santé publique décident que les médecins devaient bel et bien être jugés pour avoir involontairement causé la mort de 6 patients et infligé des blessures involontaires aux autres victimes.

  • Annonce d’un procès à l’automne 2012

    Les audiences se dérouleront du 24 septembre au 31 octobre 2012 devant le tribunal correctionnel de Paris.
  • Annonce de la retransmission en direct à Epinal du procès à Paris

    La décision a été annoncée le mercredi 11 juillet 2012 : le procès à Paris des deux radiothérapeutes et du radiophysicien mis en cause dans l'affaire des surirradiés d'Epinal sera retransmis en direct dans une salle du tribunal spinalien afin de permettre aux victimes, certaines très fatiguées, de suivre les débats sans être obligées se déplacer.
  • Period: to

    Auditions par les juges des 24 patients les plus touchés

    les 2 juges du pôle de santé publique de Paris auditionnent pendant 3 jours les 24 patients qui ont reçu entre mai 2004 et mai 2005 les plus fortes surdoses de radiation.
  • Period: to

    Les audiences se déroulent du 24 septembre au 31 octobre 2012 devant le tribunal correctionnel de Paris.

    Le procès à Paris des deux radiothérapeutes et du radiophysicien mis en cause dans l'affaire des surirradiés d'Epinal sera retransmis en direct dans une salle du tribunal spinalien afin de permettre aux victimes, certaines très fatiguées, de suivre les débats sans être obligées se déplacer.