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Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los
libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. -
En la Edad Media, a mediados del siglo XIII, ya existían las
Universidades y se decreta la obligatoriedad del estudio de
medicina en sus incipientes facultades.
Este hecho condiciona la reaparición de la historia clínica
como documento escrito en forma de “consilium”, consejos
de médicos más adiestrados en la práctica, que comenzaron
a circular por Europa inicialmente manuscritos y a partir del
año 1450 impresos. -
Durante el s. XV
El cambio de mentalidad del hombre del renacimiento hace
que la historia clínica se convierta en un relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal, acaba con una reflexión diagnóstica y las indicaciones terapéuticas, se hace
mención del exitus en el sentido de salida hacia la curación
o hacia la mención de la muerte “Exitus letalis". -
En los s. XIV y XV comenzaron a aparecer historias con un apéndice patológico si el “exitus” es “letal”. En el s. XVII la práctica de la autopsia se generaliza y el informe anatomopatológico llega a ser frecuente como fin de la historia clínico.
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Sydenham (1624-1689), llamado el Hipócrates inglés, veneró y reinterpretó las enseñanzas del Corpus Hipocraticum.
Redactó meticulosamente las historias individuales de sus
pacientes y reunió su amplia experiencia clínica en el “Observationes
medicae” en cuyo prólogo expuso un programa
para construir una nueva patología basado en la descripción
de todas las enfermedades “tan gráfica y natural como sea
posible” ordenando los casos de la experiencia clínica en
especies. -
La historia clínica moderna sienta sus bases en el modelo que utilizaba Hipócrates: Los datos se ordenaban en forma cronológica, partiendo por los antecedentes, los hábitos, la enfermedad actual, la exploración física, el curso clínico y la Epicrisis.
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Se desarrollan el laboratorio como signo clínico y
la microbiología; empiezan a realizarse pruebas funcionales.
Con esta mentalidad fisiopatológica la historia clínica ha ganado
riqueza descriptiva, precisión y coherencia interna. -
En 1907, en el St. Mary’s Hospital, se implementa una historia para cada paciente.
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En 1920, en EEUU, se acuerdan entre los diferentes hospitales, un Conjunto mínimo de datos básicos. Mt. Sinai Hospital, New York, NY, Irvine Underhill, Vintage Postcard.
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En 1960, Lawrence Weed, introdujo el concepto de HC (Historia clinica) orientada a los problemas.
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ARTICULO 34 - 36
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud
del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
Ley.
En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.
En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con
claridad. -
Todo el s. XX se caracteriza por el extraordinario desarrollo
tecnológico, comenzando por la radiología que es la primera
de las técnicas de diagnóstico por imagen, multiplicándose así de forma exponencial las exploraciones complementarias. Se desarrollan las especialidades médicas y la inclusión dentro de la historia clínica de informes de pruebas especializadas. -
Conscientes de la necesidad del paciente de poseer un documento comprensible y actualizado que describa su condición clínica, las pruebas realizadas y el tratamiento recomendado,en 1984 se publica una Orden Ministerial, todavía vigente,que establece la obligatoriedad de elaborar y facilitar al paciente o a sus representantes un informe de alta para ingresos hospitalarios. La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docum. clinica
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En la última década del s. XX e influidos por la corriente americana basada en la Sanidad privada surge la perspectiva jurídicade la historia clínica convirtiéndose en un documento legal de obligado cumplimiento.
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Todos los articulos.
Que conforme al artículo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud. -
ARTICULO 44 - 45
ARTICULO 44. Las prescripciones, instrucciones y recomendaciones que el
Fisioterapeuta haga en desarrollo de la prestación de sus servicios, se
consignarán por escrito en la historia Clínica o en los Registros
correspondientes. ARTICULO 45. La historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones
de salud o enfermedad de un usuario. Es un documento privado, y al igual que
los demás registros fisioterapéuticos, sometido a reserva. -
Con el siglo XXI nos llegan en este arte del registro patográfico
algunas innovaciones, la más importante es la Historia Clínica
Electrónica. -
Articulo 35 - 38 CAPITULO V
ARTÍCULO 35. Entiéndase por registro de enfermería los documentos
específicos que hacen parte de la historia clínica, en los cuales se describe
cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promoción de la vida.
ARTÍCULO 36. La historia clínica es un documento privado, sometido a
reserva.
ARTÍCULO 37. El profesional de enfermería exigirá o adoptará.
ARTÍCULO 38. El profesional de enfermería diligenciará los registros. -
Artículo 16. Funciones de los equipos básicos de salud. Los equipos básicos de salud.
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Articulo 110
HISTORIAS CLÍNICAS
La Entidad Promotora de Salud que reciba la historia clínica la conservará hasta por el término previsto legalmente. -
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
