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La creación del Therac-25
La humanidad fue, va e irá en busca de un desarrollo tecnológico, por lo cual se afirma que vivimos en un periodo “en que las computadoras se han convertido en parte de la vida cotidiana” (Lim, 1998, párr. 1), por ello en 1970 se creó la máquina del Therac-25 por la Internatinal Atomic Energy Agency. -
June 1985 caso Marietta
Éste primer accidente fue causado por una sobredosis en la emisión de electrones en el seno de la paciente, lugar de su cuerpo en la cual tenía cáncer. Y el hospital negó el error que cometió. Después la paciente paso a un riguroso tratamiento, pero de todos modos perdió uno de sus brazos y se le extirpó ambos senos, además éste accidente no fue documentado. -
Period: to
Error humano
Entre 1985-1987, se suscitó la muerte de 6 personas por el fallo una máquina, máquina conocida como el Therac 25, dicho aparato es un acelerador de partículas, que emite un haz de rayos x de alta energía a una placa metálica para la cura del cáncer, o eso es lo que se pensaba.
El Therac-25 fue de las mayores catástrofes producidas por el error humano, además cabe recalcar que esta máquina contaba con dos versiones anteriores a ella. -
July 1985 caso Hamilton
Éste segundo accidente fue causado por el mensaje de error (no dosis), y de todos modos el encargado continuo con el procedimiento, hizo esto cinco veces. Por ello el paciente recibió una excesiva carga de electrones y los ingenieros de AECL no pudieron encontrar el error de la máquina. -
December 1985 caso Yakima
Éste tercer accidente se produjo como el primero. El paciente se recuperó de su lesión, y el hospital comunico al AECL a cerca del problema suscitado con el Therac-25, y la organización respondió que, tras un largo análisis de los hechos el Therac-25 no es responsable del mal funcionamiento del mismo o del operador. -
March 1986 caso Tyler
Éste incidente fue uno de los más intensos, causado primordialmente por el error de la operadora, tras haber seleccionado “X” y no “E”, apareciendo así “Malfunction 54”. El paciente recibió una sobredosis de rayos x, por lo cual se levantó y gritando pidió salir, y murió 5 meses después. Además dicho día los equipos audiovisuales estaban defectuosos. -
April 1986 caso Tyler
Dicho incidente sucedió en el mismo hospital del incidente 4, mismo cambio de “X”-“E” y operadora, además apareció “Malfunction 54”, luego el paciente se quejó de haber visto un destello de luz, después entro en coma y falleció a las tres semanas tras recibir un intenso daño por radiación. Por lo demás, se realizó las respectivas investigaciones y se comprobó el error del software y a la vez dicho error fue aceptado por el AECL, por el ingreso de los parámetros de tratamiento. -
January 1987 caso Yakima
A pesar de todos los daños de radiación producida en el hospital que se suscitó el accidente número 3, los procedimientos con el therac-25 continuaron, lo cual provocó el incidente número 6. El encargado durante el procedimiento recibió un mensaje de error, y por consiguiente se administró una sobredosis de electrones. El paciente murió tres meses después. -
Frebruary 1987 petición de FDA
La FDA solicita a AECL que envíe un comunicado a todos los compradores del therac-25 sobre su defectuosidad y que deben suspender su uso para la radioterapia. -
July 1987 Plan de acción de AECL
Indicó a todos los usuarios que la FDA aprobó su PAC (plan de acción correctiva) más reciente.
