Terac

Therac-25

  • Accidente 1(en norte america )MARIETTA

    Accidente 1(en norte america )MARIETTA
    La mujer ya tenia 6 meses realizándose el tratamiento contra el cáncer de mama, ese día se trato con 10MeV comento:!Me quemaste! después de su sesión.El hombro de la paciente se enrojeció e inflamó.La piel comenzó a despellejarse.Los que trataron a esta paciente afirmaron que,era una complicación relacionada con la enfermedad, o una complicación normal de la radioterapia. Este accidente no se reconoció ni se documento.
  • Accidente 2(en Norte América )HAMILTON

    Accidente 2(en Norte América )HAMILTON
    El acelerador se había usado 6 meses.Se trato una paciente de Cervix. Ese día apareció un mensaje !!H-Tilt error !! y se detuvo.Este sistema indicaba :Sin dosis.Pausa en el tratamiento, pero el operador continuo presionando.El software permitió que esto ocurriera 5 veces.El paciente se que de ardor en la cadera,sentía una especie de shock eléctrico. Se cree que fue por una sobre dosis el paciente murió días después.
  • Accidente 3(en norte america)YAKIMA

    Accidente 3(en norte america)YAKIMA
    El acelerador fue modificado, según el vendedor, Sep. 1985
    Paciente femenino presentó eritema durante un tratamiento con rayos X en Diciembre de 1985.Patrón paralelo de rayas rojizas sobre la cadera.Se consideró que era una reacción normal durante el curso del tratamiento externo, este daño no pudo haber sido producido por un error de funcionamiento del Therac-25 o por ningún error del operador.”La reacción de la piel fue clasificada y consignada como de “Causa desconocida”
  • Accidente 4(en norte America)1986

    Accidente 4(en norte America)1986
    El acelerador había estado en operación por 2 años con 500 pacientes tratados.Un paciente estaba por recibir su 9° fracción.Ella noto que habían seleccionado "X" para rayos x en vez de "E" para electrones. El paciente se había levantado de la mesa y estaba golpeando la puerta del cuarto de tratamiento pidiendo que lo dejaran salir.El operador abrió la puerta rápidamente.El paciente se había irritado por una supuesta descarga eléctrica.
  • accidente 5(en norte america)TYLER

    accidente 5(en norte america)TYLER
    Una paciente estaba tratando un lado de su cabeza. Apareció el error 54 en la consola de la máquina y el tratamiento se puso en pausa.La operadora entró al cuarto y encontró al paciente sobre la mesa quejándose.El paciente se quejó de sentir “lumbre” en su mejilla,"algo le pegó en la cara” vio un destello de luz y escuchó un sonido crepitante, como cuando se pone a freír un huevo.Quedó demostrado que el diseño del software permitía el error de funcionamiento.
  • Accidente 6(en norte America)YAKIMA

    Accidente 6(en norte America)YAKIMA
    Se iba a tomar una placa de verificación a un paciente. El operador entro al cuarto a verificar la posición del paciente. Salio y accidentalmente olvido la película debajo del paciente.La maquina inicio.El operador pudo oír al paciente decir algo y entro al recinto de irradiación, el paciente tuvo una quemadura en el pecho,un mes después murió