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ACCIDENTE 1
Una mujer de 61 años asistió a su sesión de terapia, para tratar su cáncer de senos. La mujer había sido sometida a una lumpectomía. La paciente había recibido una quemadura por sobrerradiación. -
CREACION DEL THERAC-25
En 1982 salió al mercado médico una máquina llamada Therac-25 que proporcionaba tratamiento tanto de radiación como de rayos X, según fuese necesario. -
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ERRORES.
El operario de turno cometió un error al inicio del tratamiento, accionó los mecanismos de corrección del software de la máquina. A pesar de que la interfaz indicaba que todo iba bien, en realidad los pacientes estaban recibiendo hasta 125 veces más radiación que lo normal. -
ACCIDENTE 2
La máquina mostró el mensaje "sin dosis", el técnico del hospital reinicio la máquina, el paciente había recibido una dosis de radiación. En general, el paciente recibió 13.000-17.000 rads. -
ACCIDENTE 3
El paciente se recuperó de sus lesiones, el personal del hospital se puso en contacto con AECEL, sobre problemas con la máquina therac-25. Un mes más tarde ACEL respondió, afirmando e este daño no podría haber sido producido por cualquier mal funcionamiento de la therac-25 o por cualquier error de aperador . -
ACCIDENTE 4
Un paciente llegó al hospital para ser tratado por novena vez en una bomba Therac-25, a causa de un tumor en la espalda, pero justo cuando iba a iniciar la maniobra, la terminal mostró un mensaje: “Malfunction 54” el paciente fue eventualmente hospitalizado por sobrerradiación y mielitis de la espina dorsal. -
ACCIDENTE 5
En el mismo hospital que el accidente 4 con el mismo técnico se interrumpió el tratamiento, el paciente recibió una sobredosis sufrió graves daños neurológicos, y murió tres semanas más tarde, AECEL reconocer el error. La dosis durante el error es hasta 25 veces mayor que la cantidad requerida para matar a una persona. -
ACCIDENTE 6
El operador dio “reset” para dar el tratamiento Accidentalmente olvidó la película debajo del paciente la pantalla no mostró dosis ni tasa de dosis. La máquina inició nuevamente, pero el paciente había tenido una quemadura en la piel en el área del tratamiento Cuatro días después la lesión tenía rayas (semejantes a las del problema previo en Yakima). -
NATURALEZA DEL THERAC-25
La Therac-25 era una máquina de radioterapia producida por la Atomic Energy of Canada Limited (AECL) después de las unidades Therac-6 y Therac-20 (las unidades anteriores fueron producidas en asociación con CGR de Francia). Estuvo envuelta en al menos seis accidentes entre 1985 y 1987, en los que los pacientes recibieron sobredosis masivas de radiación.
