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Primer accidente
El therac 25 Marietta, era una maquina empleada en terapia de radiación, producida por Atomic Energy of Canada Limited. Esta maquina podía emitir electrones de baja intensidad o rayos X. El primer accidente del Therac 25 fue por una sobredosis a causa de un error de programación, los electrones de alta energía impactaron con el paciente antes de que la placa metálica estuviera en posición, exponiendo al paciente a una radiación. -
Segundo accidente
El segundo accidente del Therac – 25 tuvo lugar en Hamilton. Fue por un error de operador, el sistema de dosimetría indicaba: Sin dosis y el operador de la maquina continuo presionando “P” para proceder, entonces el software permitió que esto suceda 5 veces, se llamó a un técnico no encontró nada anormal en el acelerador. Después el acelerador fue retirado de uso clínico sospechándose de una sobredosis. El paciente murió por su enfermedad, revelándose en la autopsia daño por radiación. -
Tercer accidente
El tercer accidente del Therac – 25 fue en Yakima. Según el vendedor la maquina fue modificada. Durante el tratamiento con rayos X, la paciente presento un eritema con rayas rojizas por la cadera. Pero una vez terminado el tratamiento la reacción de piel fue considerada anormal y se hizo una investigación considerando una causa desconocida, el personal no sabía que este era el tercer incidente y el vendedor les dijo incluso que no había ocurrido ninguno. -
Cuarto accidente
Este incidente sucedió en Tyler, el acelerador ya había sido operado por 2 años con 500 pacientes tratados. Un paciente ya estaba en su novena fracción para recibir electrones 22 MeV. La operadora estaba muy familiarizada con la consola del acelerador y tecleaba rápida y eficientemente. Pero ella noto que había presionado “X” para rayos x en vez de “E” para electrones. -
Quinto accidente
Tres semanas después ocurrió un incidente en la misma clínica, el mismo acelerador, la misma operadora y el mismo cambio de “X” a “E”. Apareció el error 54 en la consola de la máquina y el tratamiento se puso en pausa, el paciente sufrió de desorientación que lo condujo a un estado de coma, fiebre alta y daño neurólogo. La máquina fue retirada de uso clínico y reportado al fabricante. -
Sexto accidente
El sexto accidente sucedió en Yakima. Primero se dieron las 4 UM al campo de tratamiento y el colimador se abrió automáticamente y se dio la segunda exposición con 3 UM. El operador entro al cuarto a verificar la exposición del paciente, prendió la luz de campo o no se percató del carrusel roto. El operador dio “Reset” para dar el tratamiento, la consola mostro 7 UM y el paciente termino con quemaduras y murió de cáncer terminal porque la sobre dosis probablemente acorto su vida. -
Clausura de Therac 25
La FDA solicita a AECL que avise a todos sus compradores para que suspenda el uso del equipo en pacientes para tratamientos con radioterapia mediante el Therac – 25 en Canadá.
