-
La creación del therac 25
En 1982 salió al Mercado Médico una máquina llamada Therac-25 que proporcionaba tratamiento tanto de radiación como de rayos X, según fuese necesario. -
¿ Qué es el therac 25 ?
El Therac-25 fue una máquina de radioterapia producida por AECL, sucesora de los modelos Therac-6 y Therac-20 (las unidades anteriores fueron producidas en asociación con CGR). El aparato estuvo comprometido en al menos seis accidentes entre 1985 y 1987. -
Primer accidente
Una mujer de 61 años asisitió a su sesión de terapia, tal como estaba previsto ese día, para tratar su cáncer de senos.Justo en el momento en que la máquina se encendió, la mujer exclamó al radiólogo: “¡me quemaste!”y él siguió porque no vio nada malo.Eventualmente, el seno de la mujer tuvo que ser removido por las quemadas. Su brazo y su hombro quedaron totalmente paralizados y la mujer vivía con un dolor permanente que no menguaba -
Segundo accidente
Una paciente de 40 años fue a una clínica de Ontario para recibir tratamiento por un carcinoma del cervix. Luego que el operador activara la máquina, el sistema se apagó después de cinco segundos con un mensaje de error en la pantalla que rezaba: HTILT. La paciente se quejó de una sensación de quemadura en su cadera paciente regresó varias veces, quejándose de dolor. Murió el 3 de noviembre de 1985 de un cáncer avanzado. La autopsia reveló que de haber sobrevivido al cáncer. -
Tercer accidente
El paciente se recuperó de sus lesiones después de que el therac lo ocasiono varios severos daños, el personal del hospital se puso en contacto con AECEL, sobre problemas con la máquina therac-25. Un mes más tarde ACEL respondió, afirmando e este daño no podría haber sido producido por cualquier mal funcionamiento de la therac-25 o por cualquier error de aperador. -
Cuarto accidente
Un paciente llegó al hospital para ser tratado por novena vez en una bomba Therac-25, a causa de un tumor en la espalda. El técnico lo dejó en el salón de tratamiento, acostado sobre la mesa; cerró la puerta y se fue a la terminal de control.Pero justo cuando iba a iniciar la maniobra, la terminal mostró un mensaje: “Malfunction 54” y problema de baja prioridad. El paciente declaró que sintió al principio “como si alguien le regara café caliente en la espalda y murió luego de 5 meses. -
Quinto accidente
En el mismo hospital que el accidente 4 con el mismo técnico se interrumpió el tratamiento, el paciente recibió una sobredosis sufrió graves daños neurológicos, y murió tres semanas más tarde, AECEL reconocer el error. La dosis durante el error es hasta 25 veces mayor que la cantidad requerida para matar a una persona.
