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El trauma, desde el inicio de la humanidad fue otra causa por la cual se requería la presencia de los médicos-magos que seguramente eran los encargados de practicar las trepanaciones y en la mayoría de los cráneos trepanados se han encontrado evidencias de que fueron practicadas en personas vivas, algunas de las cuales sobrevivieron por algún tiempo a la intervención.
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Los tres escritos por Hipócrates. En el primero de éstos se describen las diferentes heridas en la cabeza y se dan normas para su reconocimiento y manejo: desde ésa época se reconocía que las lesiones en el lado izquierdo de la cabeza producían convulsiones en el lado derecho del cuerpo y viceversa. En el Libro de las epidemias relata historias clínicas muy precisas como ejemplo de traumatismos craneoencefálicos.
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En cuanto a las heridas del cerebro y su sintomatología anotaba: “Cuando una herida interesa el cerebro o la duramater, se produce por las narices, y a veces también por los oídos una efusión de sangre, que casi siempre va seguida de un vómito de bilis... En su obra se encuentra la primera descripción de hematoma epidural producido por ruptura de la arteria meníngea media
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quién es considerado como el último de los grandes médicos de la escuela bizantina, recopiló los conocimientos médicos de la época en los llamados “Siete libros de Paul de Aegineta” en los que describe los cambios por trauma craneal, clasifi ca las fracturas de cráneo y da consejos para el uso de la trefina.
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Fue el primero en utilizar el concepto de concusión; aconsejaba el uso de la cirugía para las heridas penetrantes del cráneo y reconocía que era necesario levantar las fracturas deprimidas porque producían compresión del tejido cerebral.
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Quién con su trabajo Practica Chirurgiae tuvo gran influencia en la medicina medieval; tenía gran conocimiento en el manejo de las fracturas deprimidas de cráneo, reconocía las contusiones cerebrales
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Al parecer los médicos de la época debían estar muy familiarizados con el manejo de los trauma del cráneo, que debían ser muy frecuentes
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Un pionero de la técnica aséptica y aplicaba vendajes embebidos en vino. Practicaba levantamientos de fracturas deprimidas y conceptuaba que el tejido cerebral que se encontraba en las heridas podía ser resecado.
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Durante el siglo XIX ocurrieron grandes descubrimientos en la función neurológica y en la localización cerebral.
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La parte importante de su obra se refiere a la organización evolutiva del sistema nervioso, para el que propuso tres niveles: un nivel inferior, un nivel medio, y un nivel superior. En el nivel inferior, los movimientos se representarían en su forma menos compleja; estos centros se encontrarían en la médula espinal. El nivel medio consistiría en la llamada área motora de la corteza, y los niveles motores superiores se localizarían en el área prefrontal.
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Cirujano y antropólogo francés quién además de haber descubierto la zona del lenguaje, (Zona de Broca) fue el primer cirujano en practicar una craneotomía guiada por la localización cerebral por la clínica del paciente.Broca fue además uno de los médicos que estudió los primeros cráneos trepanados encontrados por Squier en Perú y por Prunieres en Francia.
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El interés científico Ephraim George Squier en las trepanaciones se originó a partir del descubrimiento de un cráneo con evidencia de trepanación cuadrilátera en el Perú.
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Las mismas áreas, al estar lesionadas, causaban la pérdida de las funciones que se obtenían mediante la estimulación. Ferrier también fue capaz de demostrar que la estimulación de alta intensidad de las áreas corticales motoras provocaban movimientos repetitivos en el cuello, la cara y los miembros, que evocaban considerablemente los ataques epilépticos observados por neurólogos en seres humanos y animales.
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Trail Making Test (TMT)Es un test de lápiz y papel muy utilizado en la valoración neuropsicológica como medida de la integridad general del cerebro. Responde a los procesos de enfoque, rastreo y ejecución eficientemente dentro del proceso de atención y supervisión.
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Test de copia de una figura compleja Esta prueba consiste en copiar y después reproducir de memoria un dibujo geométrico complejo.Es un instrumento normalizado en la población española y cuenta con buenas cualidades psicométricas.
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En 1974 se introdujo la Escala del Coma de Glasgow (ECG—ver Escala de Coma de Glasgow*) que es un sistema de puntuación rápido y reproducible que puede emplearse en el examen inicial para medir la gravedad del traumatismo craneoencefálico. Se basa en la apertura de los ojos y la mejor respuesta verbal y motora.
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Tras ser ligeramente modificada en 1977, se emplea de forma rutinaria para cuantificar el grado de reactividad neurológica con el fin de minimizar la impresión subjetiva del personal sanitario
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Exploración general
Encontrar un TCE grave aislado es improbable, por lo que interesa evaluar las posibles lesiones asociadas que puedan determinar trastornos respiratorios (contusión pulmonar, bronco aspirado de sangre o vómito) y/o cardiovasculares, dada la estrecha relación que guardan con el daño cerebral secundario.
Examen neurológico
Examen de las pupilas
Nivel de conciencia
Evaluación de la amnesia postraumática:
Neuroimagen
Monitorización de la presión intracraneal (PIC) -
Cuestionario Disejecutivo (DEX-Sp) Es un autoinforme de 20 ítems que se utiliza como prueba complementaria de batería BADS. Es un test normalizado muy utilizado en pacientes con lesión cerebral. Cuenta con buenas propiedades psicométricas.
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Los hallazgos más significativos de la cronología traumatológica general del TCE según este autor son: Inmediatamente: Es poco probable que se observen signos macroscópicos o visibles con microscopio de
luz. A nivel estructural ocurre ruptura de microtúbulos neuronales, se alteran los neurotrasmisores como
acetilcolina, aspartato y glutamato. A los 30 minutos: Aparece el edema (Fase vascular con congestión). -
A los 7-10 días: Efecto coagulativo por necrosis y licuefacción, a nivel microscópico se hace más evidente la
proliferación de macrófagos. A los 10-14 días Se evidencian las reacciones gliales, que continúan por meses o años. -
Test de Barcelona Abreviado (TB-A) Es un instrumento de exploración neuropsicológica que evalúa un amplio número de funciones cognitivas: lenguaje, orientación, atención-concentración, lectura, escritura, praxis, reconocimiento visual, memoria y abstracción. Consta de 41 subtests. Es una batería estandarizada, y está estratificada por edad y años de escolarización. Es un instrumento válido y fiable para evaluar el deterioro cognitivo.
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Torre de Londres-Drexler (TOL)
Es una tarea utilizada en la valoración de la resolución ejecutiva de problemas y planificación, la inhibición de conducta y el control de impulsos, el control atencional, la flexibilidad cognitiva, el razonamiento abstracto y la adherencia a reglas de comportamiento. -
Las lesiones extensas basales mediales pueden producir un cuadro consistente en desinhibición, falta de control emocional, risa fácil, inadecuación social, obsesiones, falta de responsabilidad, distractibilidad, infantilismo, hiperactividad e hiperreactividad. La amnesia postraumática es muy frecuente en los TCE graves y moderados, así como los déficits permanentes de memoria, sobre todo si existe hemorragia o hipoxia.
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Test de colores y palabras Stroop
Esta prueba ha demostrado ser eficaz en la evaluación de disfunciones cerebrales. Tiene buenas características psicométricas. -
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Es una prueba estandarizada utilizada para evaluar el razonamiento abstracto y la habilidad para cambiar las estrategias cognitivas como respuesta a eventuales modificaciones ambientales. Tiene en cuenta edad y nivel cultural. Es sensible a los efectos de las lesiones en el lóbulo frontal. Posee buenas cualidades psicométricas. -
Afirma que para lograr una mayor respuesta a la rehabilitación de los pacientes con TCE se deben seguir los siguientes principios:Trabajo en equipo.Implicación del paciente y de la familia.Focalizar el tratamiento en objetivos funcionales. Utilizar métodos para mejorar la atención y facilitar el aprendizaje. Evaluar la eficacia de las intervenciones.
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Escala de memoria de Wechsler-III (WMS-III)
Es una batería estandarizada que evalúa memoria y aprendizaje según rango de edad. Consta de 11 tests. Suele usarse en el ámbito de la evaluación neuropsicológica para ayudar a la detección y localización de disfunciones cerebrales. -
Las alteraciones más comunes en los TCE son:Alteraciones físicas y sensoriales, Alteraciones cognitivas,Alteraciones conductuales y emocionales,Funciones preservadas.
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Las alteraciones neuropsicológicas más comunes son atención y concentración, velocidad de procesamiento de la información, memoria y aprendizaje, funciones ejecutivas, comunicación, pensamiento abstracto y autoconciencia. Estas secuelas limitan funcionalidad, autonomía y calidad de vida de estos pacientes.
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En términos generales en la rehabilitación neuropsicológica existen tres abordajes terapéuticos:
a)Restauración de las funciones alteradas interviniendo directamente sobre ellas con el fin de que alcancen un rendimiento los más normalizado posible.
b)Compensación de las funciones mediante estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan la necesidad de requisitos cognitivos.
c)Sustitución de la función alterada a través de los sistemas cognitivos preservados. -
Escala de inteligencia de Wechsler-IV (WAIS-IV)
Es un instrumento de aplicación individual diseñado para evaluar la aptitud intelectual general en adultos según rango de edad. Está compuesta de 15 pruebas organizadas en cuatro escalas. -
Entre los supervivientes a un traumatismo craneoencefálico (TCE), encontramos que un gran número de ellos queda con importantes secuelas que les impiden el retomar sus actividades anteriores. En el caso del daño cerebral traumático, cuya población está constituida fundamentalmente por adolescentes y adultos jóvenes, supone una ruptura en la trayectoria vital.
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Fisiopatología Daño cerebral primario:
Consiste en las lesiones producidas por el propio traumatismo y/o por las fuerzas de aceleración y desaceleración.
Dichas lesiones son escasamente modificables por la intervención terapéutica,siendo la prevención un aspecto fundamental. Las lesiones vendrán determinadas por el lugar del impacto, la dirección de la fuerza, la intensidad y la resistencia tisular • Aceleración lineal laterolateral
• Aceleración lineal fronto-occipital u
occipito-frontal -
Daño cerebral secundario
Consiste en las lesiones producidas
por distintos factores: isquemia (hipotensión, hipoxia, alteración del flujo cerebral…), alteraciones de la función celular (afectación de la permeabilidad de la membrana celular) y alteraciones de las cascadas del metabolismo. Este daño cerebral secundario se desarrolla en las horas siguientes al traumatismo y, a diferencia del daño cerebral primario, puede ser reversible con un buen manejo
terapéutico. -
Consecuencias del TCE La primera consecuencia de la lesión post-traumática suele ser una alteración de la conciencia, el coma, cuya intensidad y duración será variable y que, en algunos casos, puede prolongarse durante meses, provocando importantes consecuencias a largo plazo Trastornos a nivel sensorial Trastornos del movimiento y la marcha Trastornos en la deglución Trastornos en la coordinación motora, el tono muscular o la espasticidad Alteraciones en el control de los esfínteres
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Consecuencias del traumatismo craneoencefálico En el aspecto neuropsicológico (afectación de las funciones superiores), podemos objetivar una gran variabilidad de déficits cognitivos y conductuales que, con diferente intensidad, pueden aparecer como consecuencia del TCE. Las principales funciones cognitivas que pueden verse alteradas son: La atención-concentración La memoria-aprendizaje El razonamiento-inteligencia El lenguaje-habla etc. Cambios en la conducta y la emoción.
