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Las primeras 42 historias clínicas completas y bien caracterizadas de las que tenemos noticia están recogidas en “Las Epidemias I y III” del Corpus hippocraticum.
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La historia clínica aparece como documento escrito en forma de “consilium”, en donde se hayan consejos de médicos más adiestrados en la práctica, que comenzaron a circular por Europa como manuscritos
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Bartolomeo Montagna en 1435 publica una recopilación con 302 de estos consilium
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A partir del año 1450 los “consilium” son impresos
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Toma importancia la observación antomo-patológica del caso por lo que la historia clínica se convierte en un relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal. En esta se encuentra una reflexión diagnóstica y las indicaciones terapéuticas, además se habla de “exitus” en relación a la curación y “exitus letalis” en relación a la muerte.
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Corriente representada por Thomas Sydenham. Redactó meticulosamente las historias individuales de sus pacientes y reunió su amplia experiencia clínica en el “Observationes medicae”. Describe y nombra con precisión los síntomas y signos, los clasifica en patognomónicos o peculiares, constantes y accidentales
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La práctica de la autopsia se generaliza y el informe anatomopatológico llega a ser frecuente como fin de la historia clínica.
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Continua el “método anatomoclínico” en el que aparece la lesión anatómica como fundamento de la enfermedad. Con la ayuda del microscopio y la anestesia de inician técnicas de obtención de tejidos para así diagnosticar “intra vitem” la existencia, el lugar y la especie de la enfermedad.
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Hermann Boerheave en sus obras las Institutiones medicae (1708) y los Aphorismi (1709) dio origen al canon estructural de la historia clínica vigente hasta nuestro siglo
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Con los nuevos conocimientos en anatomía patológica, fisiología y fisiopatología; el inicio de las técnicas de percusión, auscultación, la inspección de órganos internos; el desarrollo de la microbiología, bioquímica y bacteriología y la aparición de inventos como el termómetro, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, la historia clínica gana precisión por su riqueza descriptiva.
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Con el nacimiento de la psiquiatría y la psicología la historia clínica, ya que deja de tener un carácter puramente anatómico, bioquímico o fisiológico y se establece la unidad del cuerpo y del alma por lo que se valora todos los aspectos físicos, emocionales y sociales del individuo
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En 1907, en el St.Mary’s Hospital, se implementa una historia clínica para cada paciente
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En el último cuarto del siglo XX se añade a la historia clínica los registros de enfermería
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En esta se establece que la historia clínica “es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.” Además se lo clasifica como documento privado y por ende dicha información no puede ser conocida por fuera del marco asistencial sin la autorización del titular.
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En 1984 se publica una Orden Ministerial que establece la obligatoriedad de elaborar y facilitar al paciente o a sus representantes un informe al finalizar cada proceso asistencial de un paciente.
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el Parlamento Español aprueba la Ley del Medicamento y se generalizan los documentos de prescripción y dispensación de medicamentos de los cuales se lleva un registro en la HC
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Ley 528 de 1999 Artículo 44. Las prescripciones, instrucciones y recomendaciones que el Fisioterapeuta haga en desarrollo de la prestación de sus servicios, se consignarán por escrito en la historia Clínica o en los Registros correspondientes..
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Señala, que los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos para el registro y conservación de la historia clínica; además establece la norma para el manejo de la HC, el consentimiento informado y los anexos que debe tener.
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El Sistema Andaluz de Salud fue precursor en España con su proyecto Diraya en el año 1999. La finalidad de este proyecto es integrar toda la información sanitaria de cada persona en una historia digital de salud única en el ámbito de Andalucía
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El personal de enfermería debe diligenciar los registros en la historia clínica de manera especifica, veraz y clara.
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El profesional de terapia ocupacional tiene la obligación de solicitar la historia clínica de los usuarios para prever riesgos en el desarrollo de sus labores
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El profesional de psicología debe registrar su intervención en la historia clínica las cuales tendrá en su custodia en un sitio cerrado
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El profesional de terapia respiratoria diligenciara los registros de historia clínica de forma veraz, clara, secuencial.
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Este consenso recoge las recomendaciones generales acordadas para la correcta elaboración de un buen informe de alta
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Por la cual se expiden normas generales para la protección de datos personales
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Establece el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas
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Por medio del cual se crea la Historia Clínica Electrónica interoperable en Colombia. A más tardar el 31 de enero de 2021 (12 meses) el Ministerio de Salud deberá determinar los aspectos técnicos que deban cumplir las EPS para implementar la Historia Clínica Electrónica y en máximo cinco años, es decir, en enero de 2025, todo el país contará con esta herramienta.
